Kostenübernahme verweigert: Wenn die Krankenkasse nicht zahlt

Wann die Krankenkasse (nicht) zahlen muss:

Grundsätzlich erstatten Krankenkassen nur Untersuchungen und Behandlungen, die notwendig, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind, um den Gesundheitszustand des Patienten zu erhalten, wiederherzustellen oder zu verbessern. Außerdem haben sie dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft zu entsprechen. Die Richtlinien werden dabei vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) im „Einheitlichen Bewertungsmaßstab“ (EBM) festgelegt. Bei schweren Erkrankungen, für die es noch keine zugelassene Heilmethode gibt, müssen die Krankenkassen aber unter Umständen auch andere Behandlungsmethoden bezahlen.

Gerade bei kosmetischen Eingriffen wird hier meist die Notwendigkeit abgestritten, da die gesetzlichen Krankenversicherungen kein Recht auf Schönheit garantieren. Bei anderen Maßnahmen wie Kuren zweifelt die Krankenkasse gerne die Wirtschaftlichkeit an, da Reha-Maßnahmen grundsätzlich auch ambulant durchgeführt werden können.
Außerdem kann die Kostenübernahme durch die Krankenkassen schwierig werden, wenn die Behandlung von Ärzten bzw. anderen medizinischen Dienstleistern ohne Kassenzulassung erbracht wurde – und gerade Schönheitschirurgen verzichten darauf oft.

Die Krankenkassen müssen über einen Leistungsantrag innerhalb von 3 Wochen entscheiden. Wenn ein Gutachten notwendig wird, hat die Kasse sogar 5 Wochen Zeit, muss den Versicherten aber informieren. Lehnt die gesetzliche Krankenversicherung in diesem Zeitraum nicht ab und schickt auch keine gute Begründung, warum sie mehr Zeit braucht, kann der Patient die Behandlung aus eigener Tasche bezahlen und sich das Geld unter Umständen von der Krankenkasse zurückholen – selbst wenn die Kostenübernahme eigentlich nicht möglich gewesen wäre.

Gut zu wissen: Verweigert die gesetzliche Krankenkasse die Kostenübernahme, haben Patienten einen Monat Zeit für ihren Widerspruch. Wird auch dieser abgelehnt, bleibt noch einmal ein Monat Zeit, um Klage beim Sozialgericht einzureichen. Werden diese Fristen verpasst, lassen sich auch berechtigte Ansprüche manchmal nicht mehr durchsetzen. Wir empfehlen daher, möglichst frühzeitig einen Anwalt für Krankenversicherungsrecht einzuschalten.

Kostenübernahme bei Brust-OP

Kostenübernahme bei Brustvergrößerung

Die meisten Brustvergrößerungen werden aus ästhetischen Gründen durchgeführt, also weil die Frau mit der natürlichen Größe ihrer Brüste nicht zufrieden ist. In diesen Fällen zahlt die Krankenkasse die Brustvergrößerung in der Regel nicht.

Etwas anderes ist es, wenn die Brust nach einer (auch vorsorglichen) Brustkrebs-OP oder einem Unfall wieder aufgebaut werden soll oder wenn die Brüste stark unterschiedlich groß gewachsen sind. In diesen Fällen kann die Krankenkasse die Kostenübernahme nicht verweigern.

Kostenübernahme bei Brustverkleinerung und Bruststraffung

Durch eine zu große Brust können Beschwerden ausgelöst oder verstärkt werden. Beispielswiese kann das Gewicht zu einer gekrümmten Haltung und zu Rückenproblemen führen. Auch Schmerzen am Brustansatz, die durch die Bewegung der Brüste entstehen, können die Folge von zu großen Brüsten sein. In solchen Fällen kann eine Brustverkleinerung Kassenleistung sein. Die Krankenkassen zahlen aber teilweise unter ganz verschiedenen Bedingungen, beispielsweise nur, wenn die Masse der Brüste 2 % des Körpergewichts übersteigt. Solche Regeln sind aber angreifbar, wenn nachgewiesen werden kann, dass die Größe der Brüste gesundheitliche Probleme verursacht.
Grundsätzlich kann auch eine Bruststraffung – in etwa vergleichbar mit einem Lifting für die Brust – von der Krankenkasse bezahlt werden. Hier ist aber ebenfalls Voraussetzung, dass durch die schlaffe Brust („Hängebrust“) andere Beschwerden verursacht werden. Das können beispielsweise Entzündungen durch die entstehenden Hautfalten sein.

Für die Brustverkleinerung beim Mann gelten ähnliche Regeln. Da eine vergrößerte Männerbrust (Gynäkomastie) aber nur in Ausnahmefällen zu Schmerzen oder Funktionseinschränkungen führt, übernehmen die Kassen die Kosten nur selten.

Für eine Bruststraffung oder Brustverkleinerung aus rein ästhetischen Gründen gibt es grundsätzlich keine Kostenerstattung.

Kostenübernahme bei Kapselfibrose

Kapselfibrosen entstehen dadurch, dass sich um ein Implantat herum eine Kapsel aus körpereigenem Gewebe bildet, das sich mit der Zeit immer mehr zusammenzieht. Dadurch verformt sich das Brustimplantat zu einer etwa kugelrunden – und damit sehr unnatürlich aussehenden – Form. Durch die Spannung im Gewebe entstehen außerdem Schmerzen, die im späteren Verlauf unerträglich werden können. Die betroffenen Implantate müssen entfernt und ggf. ersetzt werden.

Für die Kostenübernahme bei Kapselfibrosen gilt grundsätzlich: Die Krankenkasse muss zahlen, wenn bereits die ursprüngliche Brustvergrößerung eine Kassenleistung war. Dann werden auch neue Implantate übernommen. Für die Entfernung von Brustimplantaten, die aus rein ästhetischen Gründen implantiert wurden, übernimmt die Krankenkasse ausnahmsweise die Kosten, wenn die Patientin Schmerzen hat und sie sich die Entfernung nicht leisten kann.

Kostenübernahme bei Magenverkleinerung

Es gibt verschiedene Möglichkeiten für eine Magenverkleinerung („Bariatrie“): Neben der Schlauchmagen-OP, bei der ein Teil des Magens operativ entfernt wird, und dem Magen-Bypass, der zusätzlich den 12-Finger-Darm umgeht, gibt es auch reversible Eingriffe wie die Anbringung eines Magenbands oder eines Magenballons.
Die Krankenkassen zahlen solche Magenverkleinerungen nur bei einem Body-Mass-Index (BMI) ab 40, also Adipositas Grad III oder IV. Liegen zusätzlich bereits Folgeerkrankungen wie Diabetes, Herzerkrankungen oder Schlafapnoe vor, reicht auch ein BMI von 35 (Adipositas Grad II) für die Kostenübernahme. Zusätzliche Voraussetzung ist außerdem, dass andere Methoden wie Ernährungsberatung bereits erfolglos geblieben sind.

Gut zu wissen: „Abnehmspritzen“ wie Wegovy und Ozempic werden aktuell in der Regel von den Krankenkassen nicht bezahlt.

Kostenübernahme bei Fettabsaugung

Normalerweise übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für eine Fettabsaugung (Liposuktion) nicht. Sie verweisen eher auf andere Behandlungsmethoden wie Ernährungsberatung oder Magenverkleinerung. Eine Ausnahme stellt eine krankhafte Fettverteilungsstörung dar, ein sogenanntes Lipödem. Da ein Lipödem zu starken Schmerzen führen kann, übernimmt die Krankenkasse unter bestimmten Bedingungen die Kosten für eine Fettabsaugung:

Voraussetzung für die Kostenübernahme der Fettabsaugung ist, dass ein Lipödem im Stadium III vorliegt und eine konservative Behandlung zuvor fehlgeschlagen ist. Das kann beispielsweise eine Lymphdrainage, eine Kompressionstherapie oder eine Bewegungstherapie sein, die mindestens 6 Monate gedauert hat. Teilweise fordern die Krankenkassen zusätzlich einen bestimmten BMI, damit sie die Fettabsaugung zahlen.

Kostenübernahme bei Hautstraffung (z.B. Bauchdeckenstraffung)

Auch bei der Hautstraffung gilt: Rein kosmetische Eingriffe zahlt die Krankenkasse nicht. Gerade nach einer starken Gewichtsabnahme können sich allerdings so starke Hautfalten (z.B. „Fettschürze“ am Bauch) entwickeln, dass dadurch Folgeerkrankungen entstehen. Beispiele dafür sind Pilzerkrankungen oder Ekzeme, da sich in den Hautfalten Schweiß sammeln kann. Durch eine Hautstraffung – z.B. eine Bauchdeckenstraffung bei einer Fettschürze – wird die überschüssige Haut entfernt, sodass sich keine Feuchtigkeit mehr in Hautfalten bilden kann.

Liegen solche Folgeerkrankungen vor, übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten für eine Hautstraffung. Teilweise fordern die Krankenkassen zusätzlich den Nachweis, dass das neue Gewicht bereits längere Zeit gehalten wurde.