Kostenübernahme verweigert bei Prothesen und Hilfsmitteln?

Gut zu wissen: Wenn Sie einen Ablehnungsbescheid für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse erhalten, haben Sie 1 Monat Zeit, um Widerspruch einzulegen. Begründen Sie Ihren Widerspruch, sobald Ihnen die Unterlagen vorliegen. Wird auch der Widerspruch abgelehnt, bleibt noch der Weg zum Sozialgericht.

Zuschuss für Hörgeräte von der Krankenkasse

Gesetzlich Versicherte haben einen Anspruch auf Hörgeräte, wenn ein HNO-Arzt diese verordnet. Die Krankenkassen zahlen dabei einen festen Zuschuss pro Gerät, der je nach Versicherungsgesellschaft variiert. Je nachdem, ob man bei AOK, TK, Barmer, DAK, IKK oder einer anderen Krankenkasse ist, kann der Zuschuss zum Hörgerät daher unterschiedlich ausfallen. Auch für die Otoplastik (individuell gefertigte Ohrstücke) gibt es einen kleinen Zuschuss.

Hörgeräteakustiker bieten in der Regel mindestens ein „Kassenmodell“ an, für das dieser Zuschuss ausreicht. Die Patienten haben dann nur noch 10 € Selbstbeteiligung pro Ohr zu zahlen. Die Kassenmodelle bieten eine ausreichende Versorgung, für bessere Geräte wird eine Zuzahlung fällig.

Lehnt die Krankenkasse den Zuschuss ab, geht es schnell um einen 4-stelligen Betrag.

Für den Zuschuss übernimmt der Hörgeräteakustiker auch die Einstellung des Hörgeräts sowie eine Einweisung für den Patienten. Für die weitere Betreuung erhält er von der Krankenkasse außerdem eine Reparaturpauschale.

Wie oft Patienten ein Hörgerät erhalten, ist auch klar geregelt: Unabhängig vom Zustand des Geräts zahlt die Krankenkasse alle 6 Jahre ein neues Hörgerät.

Kostenübernahme für Rollstühle durch die Krankenkasse

Orthopädische Hilfsmittel wie Rollstühle werden vom Arzt verordnet. Anschließend holen die Patienten zunächst einen Kostenvoranschlag ein und lassen ihn von der Krankenkasse genehmigen. Bei einem positiven Bescheid übernimmt die Krankenkasse die gesamten Kosten für den „Krankenfahrstuhl“ – abzüglich einer Selbstbeteiligung zwischen 5 und 10 €.

Je nach individuelem Bedarf des Patienten können unterschiedliche Rollstühle verordnet werden, beispielsweise mechanische oder elektrische Rollstühle, Rollstühle für drinnen oder draußen oder auch spezielle Rollstühle zum Duschen.

Häufige Gründe, aus denen Krankenkassen die Kostenübernahme für einen Rollstuhl ablehnen, sind daher:

• Es wird bestritten, dass überhaupt ein Rollstuhl – oder eine bestimmte Art – benötigt wird. Gerade bei Patienten in Heimen wird die Zuständigkeit für die Anschaffung des Rollstuhls teilweise auf das Heim abgewälzt.
• Die Kosten werden als unangemessen hoch abgelehnt und auf ein günstigeres Modell verwiesen.

Der Patient kann sich auch für ein Modell entscheiden, das über das notwendige Maß an Qualität und Funktionen hinausgeht. Dann besteht die Möglichkeit, dass die Krankenkasse nur die Kosten eines günstigeren Rollstuhls übernimmt und der Patient die restlichen Kosten selbst zu tragen hat. Die Kassen haben normalerweise eine Liste mit Vertragspartnern (Sanitätshäuser), mit denen sie zusammenarbeiten. Teilweise werden den Patienten im Sanitätshaus auch gebrauchte Rollstühle angeboten. Grundsätzlich ist das zulässig.

Die Krankenkasse hat auch – über das Sanitätshaus – für Wartung und Reparaturen des Rollstuhls aufzukommen. Das gilt zumindest, solange Schäden nicht auf Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zurückzuführen sind. Außerdem beteiligt sich die Krankenkasse auch an den Stromkosten für einen elektrischen Rollstuhl.

Da auch Rollstühle nicht ewig halten, haben Patienten in der Regel alle 5 Jahre Anspruch auf einen neuen mechanischen Rollstuhl, alle 10 Jahre auf einen elektrischen. Die Frist kann sich verkürzen, wenn z. B. Kinder aus ihrem Modell herauswachsen, der Rollstuhl nicht mehr (wirtschaftlich) zu reparieren ist oder wenn er nicht mehr angemessen ist, beispielsweise bei einer fortschreitenden Krankheit.

Kostenübernahme bei Zahnersatz

Beim Zahnersatz gibt es eine lange Liste an Festzuschüssen. Diese sollen die durchschnittlichen Kosten für eine Regelversorgung abdecken. Da das unter anderem bei Backenzähnen eine unverblendete Ausführung in Edelstahl vorsieht, dürfte das nicht für jeden das Richtige sein. Hinzu kommt, dass die Krankenkassen von diesen Durchschnittskosten in der Regel nur 60 bis 75 % übernehmen – abhängig davon, wie regelmäßig der Patient bei der Vorsorge war. Nur bei Geringverdienern gibt es eine Härtefallregelung, bei der 100 % gezahlt werden.

Wer eine Prothese oder anderen Zahnersatz wünscht, der über die Regelleistung hinausgeht, erhält dennoch den (anteiligen) Regelsatz. Eine Kostenfalle kann sich dabei ergeben, wenn es sich nicht um eine „gleichartige“ Versorgung (z.B. Metallkrone mit zusätzlicher Verblendung) handelt, sondern um eine „andersartige“ Versorgung (z.B. Implantate statt Brücke). Im ersteren Fall wird der Eingriff weitgehend nach den für Kassenleistungen zulässigen Kosten abgerechnet und nur die Zusatzleistung privat. Im letzteren Fall wird der komplette Eingriff privat abgerechnet, was deutlich teurer werden kann.

Obwohl die Kostenübernahme der Krankenkassen für Zahnersatz recht präzise geregelt ist, gibt es in manchen Fällen Probleme, z.B. weil

• die Krankenkasse die Kostenübernahme verzögert,
• es uneinheitliche Einschätzungen gibt, welcher Festzuschuss gilt oder
• es Streit darüber gibt, wie oft die Krankenkasse eine neue Prothese zahlen muss (frühestens alle 2 Jahre).

In solchen Fällen stehen wir Ihnen natürlich gerne jederzeit zur Seite.

Gut zu wissen: Auch für die Unterfütterung von vorhandenen Prothesen zahlen die Kassen einen Festzuschuss. Dieser reicht aber meist nicht, um die Kosten zu decken. (Mit einer Unterfütterung wird die Zahnprothese an Veränderungen im Mund angepasst.)

Kostenübernahme bei Prothesen

Geht es um den Ersatz von Gliedmaßen – z. B. Hüftprothesen (mit Beckenkorb), Oberschenkelprothesen (auch nach Knieexartikulation), Unterschenkelprothesen, Fußprothesen, Handprothesen, Fingerprothesen oder Armprothesen – gibt es für gesetzlich Versicherte sogar 2 mögliche Ansprechpartner: Zum Einen ist das die Krankenversicherung, die Prothesen bezahlt, die Alltagseinschränkungen ausgleichen sollen. Zum Anderen kann auch die Rentenversicherung die Kosten für eine Armprothese oder Beinprothese übernehmen, wenn der Versicherte dadurch wieder arbeitsfähig wird.

Die gute Nachricht: Abgesehen von einem Eigenanteil von i.d.R. 10 € übernimmt die Krankenkasse die gesamten Kosten für eine Prothese. Da Prothesen oft Tausende Euro kosten können, ist das eine große Erleichterung. Außerdem gibt es selten Streit über den grundsätzlichen Bedarf an einer Prothese. Nach einer Amputation ist der Bedarf mehr als offensichtlich.

Für eine Kostenübernahme der Prothese benötigt der Patient zunächst eine Verordnung durch den Arzt. Mit dem „Rezept“ kann er dann zu einem der Kooperationspartner seiner Krankenkasse (z. B. ein Sanitätshaus) gehen und sich beraten lassen. Dieser Anbieter reicht dann einen Kostenvoranschlag bei der Krankenkasse ein. Die Kasse lehnt die Anträge auf Kostenübernahme teilweise mit der Begründung ab, dass die geplante Prothese in Bezug auf Optik, Funktion oder Komfort unnötige Aspekte aufweist. Grundsätzlich haben die Krankenkassen hier aber eine vergleichsweise hochwertige Versorgung sicherzustellen, da die verlorenen Körperfunktionen möglichst umfassend ausgeglichen werden sollen. Patienten brauchen sich daher beispielsweise in der Regel nicht mit einer passiven oder zugbetätigten Armprothese zufrieden geben, sondern können auch eine myoelektische Armprothese beantragen. Andererseits wurden spezielle Sportprothesen bereits vom Bundessozialgericht abgelehnt (Az: B 3 KR 3/12 R).
In den Monaten nach einer Amputation schrumpft der Stumpf normalerweise stark, da die Muskeln sich zurückbilden. Daher übernehmen die Kassen zunächst eine Übergangsprothese bzw. Interimsprothese. Darüber hinaus bezahlen die Krankenkassen auch Wartung, Reparatur, Kontrollen oder die Anpassung der Prothese bei Druckstellen.

Wie oft für eine Prothese die Kosten übernommen werden, lässt sich nicht pauschal sagen. Der Ersatz erfolgt meist nach Bedarf. Teilweise werden Komponenten, die eine unterschiedliche Lebensdauer haben, einzeln ausgetauscht.

Inhalatoren auf Rezept

Auch die Anschaffung von Inhalatoren wie dem Pari Boy (Junior oder Classic), dem Soffio Cube oder dem RC Cornet kann schnell ins Geld gehen. Ist ein Inhalator bei einer Atemwegserkrankung erforderlich, übernimmt die Krankenkasse die Kosten – abzüglich einer Selbstbeteiligung von maximal 10 €. Den Inhalator erhält man in einem Sanitätshaus, das einen Vertrag mit der jeweiligen Krankenkasse hat. Verbrauchsmaterial wie Kochsalzlösungen wird meist ebenfalls von der Krankenkasse bezahlt.

Kompressionsstrümpfe von der Krankenkasse

Auch bei Kompressionsstrümpfen sind Patienten auf die Vertragspartner ihrer Krankenkasse angewiesen und können sie nicht überall beschaffen. Wie bei allen Hilfsmitteln fällt eine Selbstbeteiligung von 10 % an, jedoch mindestens 5 € und höchstens 10 €. Wie viele Kompressionsstrümpfe und welche Kompressionsklasse verordnet werden, entscheidet der Arzt. Versicherte, die hochwertigere Kompressionsstrümpfe wünschen, können eine Zuzahlung machen. Auch eine Strumpfanziehilfe übernimmt die Krankenkasse, wenn der Arzt sie verordnet. Das kann beispielsweise bei Adipositas nötig sein.

Dekubitus-Matratze oder Pflegebett abgelehnt?

Patienten, die auf eine Dekubitus-Matratze oder ein Pflegebett angewiesen sind, haben meist auch nicht mehr die Kraft, sich gegen Fehlentscheidungen ihrer Krankenkasse oder Pflegekasse zu wehren. Umso wichtiger ist es, dass sich Verwandte bzw. Betreuer für ihre Interessen einsetzen. Manche Kassen verweisen darauf, dass für den Patienten auch ein „Seniorenbett“ ausreichend wäre. Häufig ist das jedoch nur ein Vorwand, da die Patienten auf ein vollwertiges Pflegebett – u.a. mit verstellbarer Rückenlehne und einem Bettgalgen – angewiesen sind. Bei Patienten mit eingeschränkter Mobilität können Dekubitusmatratzen (z. B. Wechseldruckmatratzen) ein Wundliegen verhindern und so unnötiges Leid ersparen.

Auch bei Pflegebetten oder Dekubitusmatratzen benötigen die Patienten in der Regel eine Verordnung vom Arzt. Erfolgt die Beantragung einer Dekubitus-Matratze bei der Pflegeversicherung, ist teilweise auch ein Gutachten von einem Pflegegutachter oder einer Pflegefachkraft ausreichend. Manchen Pflegekassen reicht auch schon ein festgestellter Pflegegrad. Wie bei den meisten Hilfsmitteln haben die Versicherten keine freie Auswahl, von welchem Anbieter sie ihre Leistung beziehen, sondern können nur einen der Vertragspartner der Krankenkasse wählen. Auch hier ist der Kostenvoranschlag zur Genehmigung an die Kasse weiterzuleiten.

Kostenübernahme bei Sauerstoffgeräten

Bei vielen Lungenerkrankungen wie COPD und einigen anderen Krankheiten mit chronischem Sauerstoffmangel sind die Patienten auf eine permanente Versorgung mit Sauerstoff angewiesen. Auch für ein Sauerstoffgerät benötigen Patienten zunächst eine Verordnung („Rezept“) vom Arzt und wenden sich damit an ein Sanitätshaus. Die weitere Abwicklung mit der Krankenkasse übernimmt dann das Sanitätshaus.

Streit gibt es teilweise darüber, ob die Krankenkasse neben dem Sauerstoffgerät für zu Hause und für die Nacht auch ein Sauerstoffgerät für unterwegs bezahlt.

Weiteres Pflegezubehör von der Krankenkasse

Neben den oben dargestellten Hilfsmitteln und Prothesen gibt es weitere Hilfsmittel, die unter bestimmten Voraussetzungen von der Krankenkasse, der Pflegekasse, der Rentenversicherung oder z. B. auch der gesetzlichen Unfallversicherung nach einem Arbeitsunfall übernommen werden. Dazu gehören beispielsweise Duschstühle (mit Rollen oder ohne), Badewannenlifte, Rollstuhlrampen oder Windeln.

Ihre Krankenkasse verweigert Ihnen eine Kostenübernahme für eine Prothese oder ein Hilfsmittel? Wir stehen Mandanten in Nürnberg, Fürth, Erlangen und der Region gerne zur Seite.